30/12/2004 - Inserito da: Petrella

Articoli: ELASTOCOMPRESSIONE

L’elastocompressione:
aspetti funzionali ed evidenze scientifiche

R. POLIGNANO



Riabilitazione Vascolare I.O.T., ASL 10, Firenze

Fonte: SIAPAV – XXVI Congresso Nazionale – Messina 2004

Il trattamento che ha mostrato il maggior grado di evidenza scientifica nella cura delle ulcere venose è quello elastocompressivo 1-4. Questo grazie ad una riduzione tempi di guarigione, ad una miglior gestione del paziente e ad un minor numero di medicazioni. L'elastocompressione permette di controllare e migliorare gli effetti dell’ insufficienza venosa cronica (IVC) che sta alla base della formazione di queste ulcere. Sono ormai noti da decenni le caratteristiche e le peculiarità dei vari tipi di bendaggi (a corta, media e lunga estensibilità) e delle loro caratteristiche funzionali 5.

Più recentemente sono stati studiati anche sistemi che utilizzano combinazioni di più tipi di bende, dimostrandone una buona efficacia nella terapia delle ulcere venose 6'7. E proprio una recente revisione della letteratura ha evidenziato alcuni aspetti interessanti:
la compressione con sistemi multistrato è risultata più efficace dei semplici bendaggi monostrato anche se non è stata evidenziata alcuna chiara differenza di efficacia tra i vari bendaggi ad alta compressione 8.

Questi aspetti sono probabilmente alla base della variabilità delle scelte che si osservano nella gestione dell'elasto-compressione: negli Stati Uniti, ad esempio, uno dei sistemi preferiti è l'Unna Boot, costituito da una benda anelastica all'ossido di zinco ricoperta da una benda adesiva a corta estensibilità; in Gran Bretagna il sistema multistrato (four layers system) è tra quelli più usati, mentre in Europa ed in Australia viene preferito un bendaggio mono o multistrato, anelastico o a corto allungamento 8; ciò perché non vi sono ancora evidenze di grado A sulla superiorità di un bendaggio ad alta compressione rispetto ad un altro, anche se vi sono studi importanti che hanno valutato le differenze tra le caratteristiche cllniche e funzionali dei diversi tipi di bendaggi 9•w. Hafner, in particolare, ha studiato il comportamento, su volontari sani, delle pressioni in 8 diversi tipi di bendaggio multistrato durante riposo, esercizio e dopo 2 giorni di posizionamento, dimostrando che l'Unna Boot da la pressione più bassa a riposo in tutte le posizioni; il bendaggio multistrato con bende a lungo allungamento da una pressione ele vata in posizione supina, rendendolo poco sicuro nei pazienti arteriopatici; il sistema di bendaggio con 3 bende a lungo allungamento e l'Unna Boot danno pressioni basse durante esercizio, anche se quest'ultimo presenta la maggior escursione tra pressione massima e minima rendendolo molto efficace per pazienti deambulanti; il bendaggio a 4 strati da il minor calo della pressione dopo 48 ore di posizionamento (18%), mentre l'Unna Boot, dopo poche ore, perde pressione in modo significativo (30% dopo 6 ore - 58% a 48 ore). Partsch ha invece condotto uno studio in pazienti con ulcere venose e reflusso profondo, con pletismografia ad aria, valutando il volume venoso e l'indice di riempimento venoso a vari livelli di pressione (20-40-60 mmHg), confrontando diversi tipi di bendaggio (a corto o lungo allungamento, anelastico e a 4 strati).

Il bendaggio anelastico è risultato più efficace nella riduzione del volume venoso e dell'indice di riempimento venoso (P<0,01 a 40 mmHg), anche se applicando il bendaggio elastico ad alta pressione (40 mmHg), si è avuta comunque una riduzione del 50% circa del volume venoso; tuttavia, ad una pressione standard di 30 mmHg, tra tutti i bendaggi quelli che hanno mostrato una migliore efficacia sono stati il bendaggio a 4 strati e l'Unna Boot.

Nell'esecuzione di studi di questo tipo, sono state solitamente utilizzate due tecniche: la misurazione delle pressioni sotto bendaggio mediante sensori elettro-pneumatici e la Pletismografia ad aria per lo studio dei parametri emodinamici di funzionalità venosa.

Entrambe le tecniche presentano alcuni vantaggi e svantaggi che si possono così schematizzare: la misurazione delle pressioni sotto bendaggio ha il vantaggio di poter verificare il gradiente di compressione decrescente, ma tali misurazioni possono variare eccessivamente a seconda della sede di applicazione del sensore, a causa della diversa qualità dei tessuti cutanei e della forma dell'arto.

Il test non da comunque alcuna informazione sui parametri di funzionalità venosa; questo ne fa un apparecchio utile per la ricerca e la didattica, ma scarsamente applicabile all'uso di routine.
La Pletismografia ad aria permette lo studio di diversi parametri emodinamici, in particolare il reflusso venoso, il massimo riempimento venoso e la frazione di eiezione e si correla ottimamente con le pressioni venose deambu-latorie cruente; purtroppo però la calibrazione e preparazione della misura risulta indaginosa e necessita della massima collaborazione del paziente; ciò ne fa un test utilizzabile in casi selezionati e un ottimo apparecchio per la ricerca. , ...

Scopo del nostro studio è stato quello di testare ulteriori tecniche, confrontandole con quelle appena descritte, nella valutazione dell'efficacia dei vari sistemi di elasto-compressione.

Materiali e metodi
Abbiamo studiato 15 pazienti con IVC da reflusso venoso profondo, con età compresa tra 54 e 75 anni (7 pazienti di sesso femminile e 8 pazienti di sesso maschile), tutti avevano una storia di ulcera venosa. Ad ogni paziente sono stati applicati 3 diversi sistemi di bendaggio in tempi diversi, a corta estensibilità (Rosidal Haft-Lohmann Rauscher), a lunga estensibilità (Tensopress F-Smith&Nephew) ed una combinazione dei due (mantenendo una pressione di 30+5 mmHg). Sono state poi misurate le pressioni sotto diversi tipi di calze elastiche (gambaletti) di 2a classe per valutarne la variabilità delle rilevazioni in vari punti dell'arto. A tale scopo sono stati usati un Pleti-smografo ad aria (Microlab-PD), un misuratore di .pressione pneumatica a membrana (Talley-GB) e una Reografia a luce riflessa (Microlab-PD).
La scelta di un Reografo a luce riflessa è legata alla sua semplicità di esecuzione, alla sua buona ripetibilità, alla buona correlazione tra i parametri misurati e le misurazioni pressorie cruente e al basso costo dell'apparecchio. Tale tecnica ci ha permesso di misurare mediante l'applicazione di un traduttore ad infrarossi sulla gamba, lo svuotamento ed il riempimento venoso con e senza ela-stocompressione.

Risultati
Dopo l'applicazione di tutti e tré i sistemi di elastocompressione, il volume venoso (W) e l'indice di riempimento venoso (VFI) si sono ridotti significativamente (P< 0,01).
Il bendaggio a lunga estensibilità ha incrementato i valori di base dello svuotamento venoso (SV) dal 10% al 20% e migliorato il refilling time (RT) del 60%; con il bendaggio a corta estensibilità lo SV è aumentato al 40% ed il RT è migliorato del 40%; la combinazione di bendaggio a corto e a lungo allungamento, ha incrementato lo SV fino al 50% e migliorato il RT del 120%.
Le misurazioni delle pressioni sotto calze elastiche hanno mostrato un'ampia variabilità dei risultati a seconda delle marche e dei modelli e soprattutto a causa della forma dell'arto che ha inciso significativamente sulle pressioni rilevate al di sotto dei gambaletti elastici (fino al 50%) nel range della taglia corretta.
Abbiamo notato anche come la qualità dei tessuti e della cute incidano sulle misurazioni delle pressioni sotto elastocompressione, anche se purtroppo questo dato non è quantificabile numericamente in mancanza di un metodo obiettivo che misuri la densità dei tessuti sottoposti a compressione.
Infine abbiamo utilizzato su alcuni dei pazienti dello studio, due tecniche alternative, senza sottoporre i risultati ad analisi statistica, ma esclusivamente per valutarne le potenzialità future. A tal proposito citiamo: la Reografia a luce riflessa in telemetria, che sfrutta il principio delta reografia a luce riflessa, ma che utilizza un trasmettitore a onde radio con il quale il paziente può muoversi liberamente in un raggio di 30 m, permettendo in questo modo di valutarne la deambulazione e l'appoggio plantare e di studiare la funzionalità venosa dopo la correzione di eventuali difetti di questi parametri; la Pletismografia ad occlusione venosa per la rilevazione delle pressioni sotto elastocompressione, estrapolate dalle variazioni di volumetria dell'arto.

Discussione e conclusioni
I risultati delle nostre osservazioni confermano quanto già osservato da Partsch 9, relativamente alla maggior efficacia del bendaggio a corta estensibilità, rispetto a quello a lunga estensibilità e ancor più dell'associazione tra i due bendaggi e forniscono ulteriori informazioni sullo svuotamento e sul riempimento venoso in corso di IVC sotto elastocompressione. Dimostrano l'ampia variabilità delle pressioni sotto tutori elastici legata soprattutto alla variazione della forma dell'arto e alla tipologia dei tessuti. Aprono nuove prospettive di studio dei parametri emodinamici venosi con tecniche in via di perfezionamento ed in particolare con la Reografìa a luce riflessa in telemetria e con la Pletismografia ad occlusione venosa per lo studio delle pressioni sotto elastocompressione.

Bibliografia
1. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ»Ruckley CV. Chronic leg ulceration: socio-economic aspects. Scott. MedJ 1988;33:358-60.
2. Morrell CJ. Setting a standard for leg ulcer assessment. J Wound Care, Apr 1996;3l6:173-5.
3. Lambourne LA. Clinical audit and effective change in leg ulcer services. J Wound Care, Sept 1996;3l6:348-51.
4. Fletcher A, Cullum N, Sheldon TA. A sistematic revew ofcompression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997;315:576-80.
5. Stemmer R, MarescauxJ, Furderer C. Il trattamento compressivo degli arti inferior (traduz.) Der Hautarzt. Sprinter-Verlag 1980.
6. Morfatt CJ, Franks PJ. Venous leg ulceration: Treatment by high compression bandaging. Ostomy/Wound Management, 1995,41:16-25.
7. Polignano R, Bonadeo P, Gasbarro S, Allegra C. A randomi-sed controlied study of four-layer compression versus Unna's -Boot for venous ulcers. J Wound Care, 2004;13.
8. Cullum, N, Nelson, EA, Fletcher,AW, Sheldon, TA. Compression bandages and stockings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev, 2002
9. Partsch H, et al. Inelastic leg compression is more effective to reduce deep venous refluxes than elastic bandages. Der-matoi Surg 1999;25:695-700
10. Hafner J, et al. A comparison of multilayer bandage system during rest, exercise, and over 2 days of wear time. Arch Dermatol. 2000;136:857-63.


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