Lesioni da Decubito: Terapia e Medicazione

LA CUTE PERILESIONALE

Nella valutazione del paziente allettato, frequentemente, tutta l'attenzione dell'operatore sanitario è rivolta alla lesione da decubito, trascurando, invece, l'area cutanea perilesionale.
Questa zona può essere interessata da diverse manifestazioni dermatologiche, che vanno precocemente identificate e immediatamente trattate.

Esiste infatti il rischio che patologie eczematose possano essere causa di ulteriori infezioni e microabrasioni cutanee , terreno fertile per altre lesioni da decubito.
La cute del paziente allettato è , indubbiamente, molto delicata, secca e fragile rispetto a quella di un soggetto normale, e appare molto suscettibile all'azione di svariati elementi quali : saponi, detergenti, disinfettanti.
Nella zona perilesionale possono comparire, eruttivamente, lesioni eritemato-edemato-vescicolose, accompagnate o precedute da prurito.

PATOLOGIA LESIONE SINTOMO SECREZIONE
Eczema

Lesioni eritematose;
Lesioni eritemato-vescicolose

Prurito

Follicolite batterica

Pustole sparse su base eitematosa

Prurito

Giallastro (color miele)

Intertrigine

Eritema, essudazione

Prurito

Epidermofizia

Bordi netti, poco eritematosi, desquamati con aspetto figurato

Candidosi

Bordi frastagliati ed irregolari, lesioni eritematose e pustolose

Prurito

Grigiastro

Eritrasma

Chiazze irregolari color rosso mattone con bordi netti e desquamati

PATOLOGIA

TERAPIA

Eczema Associazione cortisonico + antibiotico ed emollienti per via topica
Follicoliti Pennicillina-pennicillasi resistente o cefalosporina o in relazione all'antibiogramma
Intertrigine Fluconazolo  (Diflucan - Lamisil ): 1 cpr 150 mg/die per 14g Itraconazolo (Sporanox - Triasporin )  cpl 100 mg: 1/die x14gg Locale: Imidazolici, soluzione al 2% di Eosina ( antimacerativo).
Epidermofizi Fluconazolo  (Diflucan - Lamisil ): 1 cpr 150 mg/die per 14g Itraconazolo (Sporanox - Triasporin )  cpl 100 mg: 1/die x14g Locale: Imidazolici, soluzione al 2% di Eosina ( antimacerativo).
Candidosi Eritromicina o tetraciclina :250 mg per 14gg
Eritrasma Forme microbiche: Forme da Candida: Fluconazolo  (Diflucan - Lamisil ): 1 cpr 150 mg/die per 14gg Itraconazolo (Sporanox - Triasporin )  cpl 100 mg: 1/die x14gg

IL MARGINE PERILESIONALE

Come sappiano la migrazione delle cellule epiteliali non avviene solo dei bordi delle lesione ma anche dagli annessi cutanei.
Nelle  lesione  da pressione al III e al IV stadio ( completa distruzione del  derma ) la migrazione cellulare  avviene solo  dai margine delle lesione.
Azioni terapeutiche come la detersione enzimatica o la detersione autolitica o i processi di macerazione possono ulteriormente danneggiare il margine perilesionale.Questo deve pertanto, essere protetto con sostanze idrorepellenti come la paraffina o l'ossido di zinco.

MIGRAZIONE CELLULE EPITELIALI MIGRAZIONE CELLULE EPITELIALI
Anche dagli annessi cutanei Esclusivamente dai bordi della lesione
SI CONSIGLIA DI:
  • EVITARE LA MACERAZIONE UTILIZZANDO PRODOTTI E TEMPI CORRETTI
  • EVITARE LA MACERAZIONE UTILIZZANDO PRODOTTI E TEMPI CORRETTI
  • VALUTARE EVENTUALI REAZIONI ALLERGICHE E TRATTARLE SUBITANEAMENTE
  • EVITARE COLLANTI SUI MARGINI
  • PROTEGGERLI  DA PREPARATI PROTEOLITICI E AUTOLISI

LA DETERSIONE

Per detersione non si deve intendere solo il momento in cui noi provvediamo alla rimozione di un escara o di un piastrone necrotico. Con il termine detersione si indica  la necessità di rimuovere tutte quelle condizioni (necrosi, materiale di colliquazione, indulto fibro-membranoso, fibrina) che da un lato non consentono al tessuto di granulazione di formarsi, e dall'altro lato, favoriscono  una eventuale contaminazione batterica della lesione.

Nell'ambito della medicazione questo deve essere considerato il momento preliminare e decisivo  perché è alla base di una corretta strategia terapeutica che  ha come obiettivo la guarigione della piaga. Solo in una piaga  pulita si induce  lo sviluppo di una  tessuto di  granulazione. Pertanto quest' atto  non  può essere by-passato senza incorrere in un clamoroso fallimento.

Come si dirà, la detersione è  anche lo strumento fondamentale per controllare le contaminazioni batteriche di alto grado che possono complicare il trattamento della lesione da decubito. Il controllo della carica batterica è importante nell'ambito del trattamento delle lesioni da decubito con medicazioni avanzate. Come si è detto precedentemente, la gestione dell'essudato è l'asse portante di queste medicazioni ed in tutte le condizioni da iperessudazione per piaga infetta, esse sono controindicate perché aumentano la carica batterica. Esaminiamo quali sono le tecniche di detersione a nostra disposizione.

Ne individuiamo quattro:
  • Detersione Chimica
  • Detersione Autolitica
  • Detersione Meccanica
  • Detersione Chirurgica

LA DETERSIONE CHIMICA

La detersione chimica si effettua adoperando sostanze in gel con azione proteolitica o enzimatica., In commercio sono reperibili prodotti a base di Desossiribonucleasi (proteolitico) e di Collagenasi (enzimatica).

Sono prodotti molto sensibili e facilmente inattivabili pertanto viene consigliato, dalle stesse case produttrici, di  adoperarli avendo cura di lavare la lesione solo con soluzione fisiologica. Bisogna effettuare una medicazione ogni 8 ore e non protrarla per più di 7 giorni.

Se non si ottengono i risultati voluti è inutile  protrarre l'applicazione per settimane perché non si avranno ulteriori  miglioramenti. Ciò significa che la tecnica adoperata non è in grado di produrre il risultato voluto pertanto è necessario adoperare  un sistema di detersione diverso

Questa tecnica può essere utilizzata nelle lesioni da decubito che presentano uno stato fibrinoso  dove si ottengono buoni risultati

E' di scarsa utilità  in presenza di un piastrone necrotico o nelle ulcere che si presentano in stato colliquativo o fibro-membranoso  dove risulteranno più indicate altre tecniche.

Comunque resta una valida alternativa nei casi in cui  non sia possibile la detersione autolitica.

In questo tipo di detersione è necessario proteggere i margini di lesione con pasta all'ossido di Zinco in quanto si determina la loro corrosione con estensione della piaga.


LA DETERSIONE AUTOLITICA

Per questo tipo di detersione vengono utilizzati gli Idrogeli che si differenziano dalle altre medicazioni avanzate per la loro marcata capacità idratante e si presentano sotto forma di Gel viscoso.

Consistono in una miscela di polimeri contenenti siti idrofili, in soluzione acquosa, capaci di trattenere ed inglobare volumi significativi di acqua. Per essere considerati tali gli idrogeli devono contenere più del 70 % in peso di acqua.

Questa loro capacità idratante trovano  utilità nella idratazione del tessuto necrotico secco o molle, necessaria per promuovere il processo di autolisi.

L'idratazione del tessuto necrotico è utilizzata come mezzo di preparazione ad una successiva necrosectomia.,  Solo in presenza di escare  o necrosi molto poco estese

è possibile ottenere la loro completa rimozione mediante questo tipo di detersione.

In tutte le altre situazione i tempi  detersione sarebbero troppo lunghi con il rischio che si determini una contaminazione batterica della piaga da decubito.

Gli idrogeli  posono esere adoperati anche in lesioni da decubito in stato  Fibro-membranoso  e Fibrinoso.

Il risultato che si ottiene  è  quasi sempre soddisfacente, rimuovendo le condizioni sopradesritte in tempi ragionevoli è risultata  più efficace della detersione chimica.

La capacità assorbente di questi prodotti è abbastanza limitata e pertanto non devono essere utilizzati in lesioni secernenti o molto secernenti  perché si può  determinare  la macerazione dei margini perilesionali con successiva estensione della lesione ed aumentato rischio per contaminazione batterica di grado elevato.E' opportuno proteggere con ossido di Zinco il margine perilesionale.

Gli idrogeli non possono essere adoperati da soli ma necessitano secondaria con materiale impermeabile o semipermeabile in modo da controllare anche l'evaporazione di acqua.

A tal fine si consiglia di utilizzare  medicazioni secondarie di Idrocolloidi.

Le medicazioni possono essere rimosse ogni 24 – 48 ore in base  allo loro capacità di gestire l'essudato.


LA DETERSIONE MECCANICA (wet dry)

Questo tipo di detersione consiste nell'applicare all'interno della piaga una garza sterile leggermente umidificata e tenerla in situ per 24 – 48 ore, il tempo necessario per far si  che il materiale di colliquazione si attacchi al tampone, per essere portato via dal fondo dell'ulcera durante la manovra di rimozione della medicazione. Tale metodica è ritenuta inidonea per il trattamento delle lesioni da decubito perché

il suo ripetuto utilizzo elimina anche il tessuto di granulazione in formazione. Inoltre, in termini di efficacia, è di gran lunga inferiore rispetto alle metodiche di detersione. 

Attualmente trova  la sua unica indicazione dopo una necrosectomia chirurgica per eliminare eventuale materiale di colliquazione e/o fibromembranoso  ancora presente sul fondo della lesione, ed applicata una sola volta.

Questo è l'unico momento, nell'ambito del trattamento delle piaghe da decubito, in cui viene applicato un tampone all'interno dell'ulcera .


LA DETERSIONE CHIRURGICA

Questa tecnica di detersione  consiste nel rimuovere chirurgicamente (con bisturi, forbici etc.) materiale necrotico o altro presente in una lesione da decubito.

Il ricorso a metodiche cruenti non deve avvenire solo per rimuovere escare o necrosi ma anche per provvedere alla rimozione immediata di materiale di colliquazione, indulto fibro-membranoso e/o alla rimozioni di setti o sepimenti che possono limitare o  racchiudere cavità all'interno della lesione.

La detersione della lesione è il mezzo migliore per controllare lo sviluppo di colonie batteriche. Pertanto  l'operatore si potrà trovare nella condizione di dover abbattere la carica batterica  con azioni rapide   che diano un immediato risultato. Questo obbiettivo  è realizzabile solo attraverso una procedura chirurgica in quanto gli altri sistemi dei detersione hanno tempi troppo lunghi o addirittura potrebbero essere controindicati.

Prima di procedere a qualsiasi manovra chirurgica bisogna assolutamente valutare se il paziente, sottoposto a tale procedura, possa avvertire dolore. La valutazione del “sintomo dolore”  avviene con le metodiche descritte nel paragrafo “ Il dolore”.

 In caso di valutazione positiva, l'applicazione di un anestetico topica sulla lesione 30  min. prima dell'intervento, associata ad eventuale terapia analgesica, riduce in maniera significativa questo rischio.

Non si consiglia di praticare una anestesia locale per infiltrazione sulla cute perilesionale per il  rischio di  estendere la necrosi. Si consiglia di aggredire la necrosi con un approccio, che vada dalla periferia al centro della lesione.

Questa metodica presenta diversi vantaggi:

  • Il primo, che immediatamente  ci si rende conto della profondità a cui doversi spingere per effettuare una buona necrosectomia   con l'opportunità di poter individuare piani di clivaggio che  agevolano il  compito.
  • Il secondo, che in questa maniera si ha una buona visuale  durate l'intervento, considerata la possibilità di ledere struttura vascolari, come i rami dell'arteria glutea nei curettage della zona sacrale.

Comunque si consiglia in ambiente domiciliare di eseguire curettage  non esasperati.

Si possono ottenere ottimi risultati associando alla detersione chirurgica quella autolitica,, quando questo risulti possibile.


La Medicazione: LESIONE DA DECUBITO I-II STADIO

In questi tipi di lesioni non è sussiste la necessità di colmare il fondo delle lesione. Pertanto  possiamo adoperare  nelle  lesioni al  II stadio film di poliuretano - placca di idrocolloidi sottili oppure  un  sistema  di scarico  della  pressione fatto  con idrocolloidi e  schiuma di poliuretano ( sistema Sollievo ).  In  quelle  al  I stadio placche di idrocolloidi sottili o più semplicemente garze grasse ( connettivina, fitostimoline ecc).

Placca di idrocolloide sottile Sistema Sollievo Sistema Sollievo applicato

LESIONE DA DECUBITO III-IV STADIO (DETERSA)

In questo caso la lesione va' coperta con placche a base di idrocolloidi  o Piuretano avendo cura di colmare la lesione con idrocolloidi in pasta per consentire il contatto tra il fondo della lesione e la placca che altrimenti non sarebbe possibile ottenere.
La cavità viene riempita con IDROCOLLOIDI IN PASTA La pasta non deve superare  la metà della cavità. La lesione viene coperta con un IDROCOLLOIDE IN PLACCA

LESIONE DA DECUBITO III-IV STADIO IPERESSUDANTE O EMORRAGICA

La lesione và colmata adoperando Schiuma di poliuretano o Alginato in piastra/nastro che viene posizionato all'interno della lesione. E' possibile adoperare una medicazione secondaria di fissaggio che può essere tradizionale ( garze ) o avanzata ( idrocolloidi o schiuma di poliuretano).

LESIONE DA DECUBITO III-IV STADIO SOTTOMINATA

Posizionare nella parte sottominata Alginato a nastro. Medicazione di fissaggio secondaria in medicazione tradizionale ( garze ) o avanzata ( idrocolloidi o schiuma di poliuretano ). Si consiglia adoperare la seconda per determinare una stabilità termica ed la protezione da agenti contaminanti esterni.

LA VALUTAZIONE DELL'INFEZIONE

La lesione da decubito non deve essere considerata come una  ferita infetta, perché  questo  ci porterebbe a considerare gli antibiotici ed i disinfettanti, prodotti primari per il suo trattamento  ma come una lesione che può infettarsi.

La contaminazione batterica di grado elevato deve essere considerata una complicanza nell'ambito del trattamento delle lesioni da decubito  e come tale deve essere evitata. 

Quindi in presenza di:

  • secrezione giallastra , color miele, indice di contaminazione da batteri gram+ ;
  • secrezione verdastra e maleodorante indice di infezione da pseudomonas;
  • ipertermia

si sospetterà l'infezione della lesione, che dovrà essere confermata attraverso un esame colturale che non deve essere effettuato sulle secrezioni presenti sulla lesione.

La procedura ottimale è quello di sviluppare la cultura su prelievo bioptico.

Questo tipo di procedura non è sempre disponibile soprattutto se il paziente è trattato presso il suo domicilio.

Risulta attendibile un esame culturale con la seguente procedura:

1. pulire la lesione;

2. infiltrare  soluzione fisiologica  nei tessuti perilesionali; 3. applicare il tampone sul liquido che fuoriesce dai tessuti. Le lesioni da decubito  vengono contaminate  più frequentemente da :

  • Pseudomonas Aeuriginosa,

  • Stafiloccocco Aureus

  • Proteus Mirabilis.

Nei pazienti con ipertermia serotina e condizioni generali scadenti, vi è la necessità di ricorrere all'uso di antibiotici per via parenterale.

L'operatore può trovarsi generalmente, in due situazioni:

la prima è che il paziente che presenta la lesione da decubito infetta, giunge per la prima volta alla sua osservazione.

La seconda che l'infezione complica la lesione nel corso del trattamento.

Nel primo caso bisogna immediatamente valutare se l'infezione è sostenuta da una cattiva pulizia della lesione. In questo caso bisogna provvedere al suo debridiment.  Questo non deve essere effettuato mediante  detersione autolitica in quanto gli idrogeli sono controindicati in presenza di  abbondante essudato ed inoltre la necessaria copertura con placche ( idrocolloidi, poliuretani ) aumenterebbe la carica batterica presente sulla lesione.

La detersione và effettuata mediante debridment chirurgico, questo consente un'immediata pulizia della lesione.

Immediatamente dopo questo trattamento,si effettua  un esame culturale , con le modalità sopra descritte. Sulla scorta del risultato dell'antibiogramma si effettua antibioticoterapia per via parenterale.  A questa è possibile associare una terapia topica, avendo cura di utilizzare solo antibiotici con una chiara e precisa iindicazione a tale uso, evitando di adattare a tale scopo antibiotici che hanno un esclusivo utilizzo per via parenterale.

Nel secondo caso ( contaminazione batterica in corso di trattamento) bisogna valutare se vi è un peggioramento delle condizione generali del pazienti che rendono la lesione più aggredibile dai batteri o una modifica del suo stato. Nel caso in cui la piaga è trattata con medicazioni avanzate (idrocolloide in pasta, placca, idrofibra, alginati) queste devono essere immediatamente sospese per evitare

che  l'occlusione della piaga determini un aumento della contaminazione batterica. Particolarmente idonea a questo compito si è rilevato il CADEXOMERO IODICO, anche in  lesione di IV stadio con esposizione di strutture tendinee e legamentose. In alternativa è possibile utilizzare la SOLUZIONE DI KNUTSON.


LA VALUTAZIONE DEL DOLORE

Un test deve essere adeguatamente semplice da somministrare ed essere articolato in modo tale che la maggior parte dei pazienti possa comprenderlo. Deve soddisfare i criteri di:

  1. ATTENDIBILITA'
  2. VALIDITA'
  3. RIPETIBILITA'

Attendibili: se i risultati ottenuti dallo stesso soggetto in due diverse occasioni sono simili.
Valido: se il test  rileva ciò che dovrebbe misurare.
Ripetibile: se del test  è ripetuto ad intervalli  regolari fornisce sempre lo stesso risultato nel tempo.

Una scala di valutazione deve essere sensibile :

Ad esempio: nel caso che sia  l'intensità   il parametro qualitativo che deve essere misurato,  la scala deve ricoprire l'intero campo di possibili intensità.
Le misure soggettive a dimensione singola per la misurazione del dolore risultano le più idonee considerato la tipologia del paziente su cui devono essere applicate. Sebbene risultino le più semplici, occorre comunque un lavoro relazionale non indifferente e di percezione dell'operatore delle potenzialità descrittive dell'assistito, delle sue capacità relazionali, poiché frequentemente i portatori di lesioni da pressione sono soggetti anziani. Risulta inutile adoperare sistemi di valutazione del dolore più complessi poiché potrebbero nel tempo non essere più utilizzabili dato il probabile deterioramento delle capacità cognitive del paziente. Infine è opportuno utilizzare sempre lo stesso  strumento di valutazione per ogni singolo caso.

SISTEMA DI VALUTAZIONE DEL DOLORE

MISURE SOGGETTIVE A DIMENSIONE SINGOLA

Scala analogica visiva (VAS)
Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell'ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire. L'ampiezza è rappresentata da una linea, lunga 10 cm. che sembra essere la misura ottimale per misurare il dolore. Un'estremità indica l'assenza di dolore, mentre l'altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile.

A -------------------------------------------- B

La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. La distanza misurata in millimetri ( 0 – 100), partendo dall'estremità che indica l'assenza di dolore rappresenta la misura del dolore provato.

 Una variante della VAS è la scala di sollievo del dolore , per la quale gli estremi definiscono appunto il grado di sollievo. Al paziente viene chiesto di segnare, sulla linea fra i due estremi, l'entità del dolore rispetto a un momento precedente.

Nessun sollievo 0% -------------------------------------------- 100% sollievo

Scala numerica verbale (VNS)
La scala numerica verbale è una semplice scala di valutazione del dolore. Nella VNS il paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore .

Nessun dolore  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Il peggiore dolore immaginabile

Questa scala elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria richiesta per eseguire la VAS. Questo la rende più utile della VAS nella misurazione del dolore nell'immediato periodo postoperatorio. L'insuccesso nel completare la scala è nell'ordine del 2%.

Un'altra scala di sollievo del dolore costituisce una variante della scala numerica verbale. Gli estremi definiscono il grado di sollievo del dolore; lo zero indica nessun sollievo, mentre il dieci indica un sollievo completo.

Nessun sollievo   0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10  Sollievo completo

TEST DI VALUTAZIONE PER IL DOLORE POSITIVO Nel caso in cui i tests per il dolore dovessero risultare positivi si deve individuare la causa che lo dermina, in quanto il paziente può non essere in grado di  metterlo in relazione a particolari momenti. Come detto precedentemente, i test a  misure soggettiva  a dimensione singola lo descrivono in forma monodimensionale e pertanto non definiscono le sue caratteristiche. Il dolore può essere scatenato dalla stessa causa che ha determinato l'allettamento ( ad es.: neoplasie ) ed il suo trattamento è di competenza della specialista in terapia del dolore. Il paziente può avvertire dolore quando decubita sulla lesione. In questo caso la riduzione della sintomatologia dolorosa deve essere ottenuta attraverso l'adozione di idonee misure riabilitative, capaci di diminuire il rapporto pressione/tempo.

L'impiego esclusivo di terapia farmacologia oltre essere inopportuno è controproducente.

Dolore può manifestarsi durante il cambio della medicazione. In questa situazione bisogna evitare di adoperare medicazioni tradizionale che aderiscono al fondo della lesione e provocano dolore alla loro rimozione . E' consigliabile adoperare medicazioni avanzate, che non aderiscono al fondo. Nel caso in cui non sia possibile utilizzare medicazione avanzate ( ad esempio: piaga infetta) ricordarsi sempre di bagnare la medicazione tradizionale    prima di rimuoverla. Bisogna dire che il  paziente può avvertire dolore anche alla   rimozione della placche di idrocolloide ( che aderisce alla cute sana ) con cui si provvede alla copertura della lesione. In tal caso preferire placche che si rimuovono con la tecnica dell'estensione ( es.: Comfeel ) e non a strappo (es.: Convatec ).

Infine se vi è la necessita, in questi pazienti, di dover provvedere ad un debridemnt chirurgico, è opportuno anestetizzare la lesione attraverso l'applicazione di anestetici topici ( lidocaina prilocaina in crema ) per 30 minuti prima dell'intervento. Quest'ultima procedura potrebbe non essere idonea  nei pazienti dotati di una buona capacità di vigilanza, in questo caso  si consiglia di somministrare contemporaneamente analgesici.

Per ulteriori approfondimenti sulla Terapia delle LCC visiatare la sezione Terapia.

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