INTRODUZIONE |
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Il diabete mellito è una delle patologie a maggior impatto socio-sanitario. Il 5% della popolazione italiana è affetta da diabete mellito, con una netta predominanza della forma non insulino dipendente(96-97%). L'aumentata prevalenza nel mondo del diabete tipo 2 non insulino-dipendente è soprattutto legata all'aumento del benessere ed allo stile di vita occidentale. È noto che i pazienti diabetici hanno rischio aumentato di cardiopatia ischemica, cecità, insufficienza renale, amputazioni degli arti inferiori. Uno studio effettuato su 110.637 diabetici di tipo 2 evidenzia come dopo 10 anni di malattia l'incidenza delle complicanze si raddoppi.
La percentuale di pazienti che presentano una patologia del piede, al momento della diagnosi, è di circa il 18.4% e risulta quasi raddoppiata a distanza di 10 anni. Il 12-15% di diabetici sviluppa lesioni ulcerative degli arti inferiori,il 40% ha una genesi ischemica pura,il 35% neuroischemica, il 13% neuropatica , mentre il 9% è dovuta a infezione locale. Circa il 50% delle amputazioni interessano pazienti diabetici
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PIEDE DIABETICO ISCHEMICO |
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Le caratteristiche istologiche della arteriopatia ostruttiva periferica nei diabetici non differiscono sostanzialmente rispetto all'arteriopatia della popolazione non diabetica. L'insulto ischemico viene aggravato da modificazioni emoreologiche ed emocoagulative indotte dalla patologia diabetica:
Anche le attività endotelio dipendenti risultano modificate con conseguenti anomalie della regolazione del tono vasale,della funzione piastrinica e dei meccanismi emocoagulativi. In particolare si assiste ad:
Nei diabetici le arterie sono molto spesso calcifiche, prevale l'occlusione del vaso rispetto alla stenosi parziale del lume vasale. Inoltre sono interessati più segmenti della stessa arteria (stenosi/occlusioni multiple). L'iperglicemia provoca lesione endoteliale con esposizione del collagene sottoendoteliale. L'iperinsulinemia e l'insulinoresistenza determinano la stimolazione e la proliferazione delle cellule muscolari contribuendo alla formazione della placca. Una caratteristica tipica del diabetico è spesso la mancanza del sintomo più precoce dell'arteriopatia periferica: la "claudicatio intermittens". Clinica Una lesione del piede può rappresentare il primo sintomo della malattia, in special modo quando è presente anche la neuropatia diabetica. Attualmente la diagnosi di Ischemia Critica Cronica è posta quando sono presenti le seguenti condizioni clinico- diagnostiche:
Le lesioni possono essere di diverso tipo:
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PIEDE DIABETICO NEUROPATICO |
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La neuropatia diabetica colpisce sia i nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) sia i nervi motori (neuropatia motoria) sia i nervi vegetativi (neuropatia autonomica); il piede neuropatico è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato l'equilibrio muscolare, la percezione degli stimoli, l'autoregolazione vegetativa.. Neuropatia motoria Ipo-iperestesie,alterazioni della sensibilità, assenza del riflesso Achilleo caratterizzano i primi stadi della neuropatia diabetica. L'ulcera neuropatica( mal perforante plantare) tende a localizzarsi nelle zone di iperpressione, in corrispondenza del calcagno, delle teste metatarsali, circondata da cute ipercheratosica ha margini irregolari e mal definiti. La lesione può apparire meno profonda di quanto essa sia, a tal motivo si rende necessaria la specillazione della stessa. Il piede si presenta rossastro, con temperatura aumentata, talvolta il piede appare deforme.
Il crollo dell'arco plantare provoca il cosiddetto piede con “suola a dondolo”. Il riassorbimento osseo dell'estremità distale dei metatarsi e delle falangi determina un apparente accorciamento del piede. I polsi periferici sono presenti. Il dolore è assente. Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare e neuropatico:
Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere neuropatica:
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CLASSIFICAZIONE SECONDO WAGNER |
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Le lesioni trofiche del piede vengono differenziate secondo la classificazione di Wagner:
Il dolore, più intenso nelle ore notturne, si accentua in posizione supina e si riduce ponendo l'arto in posizione declive. In presenza di neuropatia la componente dolorifica può essere ridotta o assente. I polsi periferici sono iposfigmici o assenti. Elevando l'arto compare rapido pallore del piede con ritardo del riempimento venoso al ripristino della posizione declive Il piede è freddo, la cute è atrofica e secca con perdita degli annessi,le unghie appaiono irregolari ed ispessite. Possono coesistere fissurizzazioni cutanee. Nella storia clinica del paziente si potrà evidenziare una claudicatio intermittens. |
PIEDE DIABETICO INFETTO |
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Nel trattamento delle lesioni trofiche l'infezione rappresenta la principale causa d'insuccesso terapeutico. Una soluzione di continuo della cute rappresenta la porta d'ingresso dei microrganismi. L'episodio infettivo è spesso sostenuto da più specie batteriche, quelle maggiormente rappresentate sono : stafilococco aureo, pseudomonas aeruginosa, enterococchi e proteus mirbilis. L'infezione determina un'iperemia reattiva atta a veicolare, nel sito della lesione, cellule immunocompetenti ad azione fagocitarla e battericida. Tale meccanismo, nel diabetico, è deficitario per la concomitante vasculopatia che riduce l'ierafflusso di sangue e di ossigeno. Le endotossine batteriche determinano necrosi cellulare e trombosi vasale con conseguente ipoafflusso tissutale. La necrosi cellulare provoca liberazione di enzimi lisosomiali, vasodilatazione, aumento della permeabilità vasale ed edema infiammatorio. Ne consegue una compressione meccanica del microcircolo e ulteriore riduzione dell'afflusso ematico. Un'ulcera infetta può provocare fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d'arto ma la vita stessa del paziente. L'infezione può presentarsi sotto diversi aspetti anatomopatologici, che in relazione ai piani anatomici interessati, può essere distinta in:
Il primo step consiste nel distinguere se un'ulcera infetta necessita di provvedimenti rapidi che vanno oltre la semplice medicazione o se è sufficiente la sola medicazione. A) il piede diabetico infetto acuto L'infezione acuta del piede può mettere a repentaglio la gamba o la vita stessa del paziente. Mentre l'infezione cronica è più subdola, che se non riconosciuta o maltrattata può avere le stesse conseguenze dell'infezione acuta.
B) Piede Diabetico Infetto Cronico |
PIEDE DIABETICO INFETTO ED ISCHEMICO |
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DIAGNOSTICA |
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Indipendentemente dalla presenza o meno di lesione trofica il paziente diabetico va sottoposto a controllo periodici vascolari e neuropatici. Screening vascolare:Esami di 1° livello L'approccio diagnostico deve comprendere:
* Un valore ABI > 0.9 nel paziente diabetico non esclude un'arteriopatia a causa della sclerosi calcifica della media (sclerosi di Monckeberg).
Esami di 2° livello: da praticare nei pazienti con ABI < 0.7 o con doppler c.w. indicativo di patologia vascolare
Esami di 3° livello: Determinazione della TcpO2 da eseguire in caso di:
Angiografia da eseguire nei pazienti con:
Altre metodiche:
Gli esami strumentali per la neuropatia sono:
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PODOGRAFIA |
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L'esame clinico del piede nel diabetico è un atto indispensabile sia per la prevenzione che per la cura delle lesioni ulcerative. Di grande utilità è la possibilità di completare l' esame clinico con la fotografia dell' appoggio plantare. L'esame podografico deve essere sempre effettuato quando l'esame clinico evidenzia un piade a rischio di lesioni ulcerative. Questo può essere realizzato attraverso un podografo o con un telepodometro,
Attraverso una corretta analisi dell'appoggio plantare è possibile, successivamente, istituire una terapia ortesica per la prevenzione e anche per il trattamento delle lesione del piede diabetico nelle loro fasi iniziali. |
TERAPIA ORTESICA |
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TERAPIA ORTESICA NELLA PREVENZIONE PRIMARIA Nella prevenzione primaria è consigliabile fare adoperare del paziente PLANTARI E SCARPE PROTETTIVE A chi vanno consigliati? A TUTTI I PAZIENTI CHE PRESENTANO PERDITA DELLA SENSIBILITA' E/O CON DEFORMITA' DEL PIEDE Quali presidi devono essere consigliati? SCARPE TERMODEFORMABILI O AUTO-MODELLANTI CON PLANTARE PERSONALIZZATO Perché questi presidi devono essere adoperati? I PAZIENTI CHE PRESENTANO DEFORMITA DELLE DITA (dita ad artiglio) E/O ZONE DI IPERCARICO, POSSONO SVILUPPARE DELLE LESIONI ULCERATIVE SIA PER SFREGAMENTO SIA PER LA FORAMZIONE DI EMATOMI NELLA AREE SOTTOPOSTE AD IPERCARICO.
TERAPIA ORTESICA NELLA PREVENZIONE SECONDARIA Nella prevenzione secondaria è consigliabile fare adoperare del paziente SCARPE CURATIVE A chi vanno consigliati? A TUTTI I PAZIENTI CON PREGRESSE ULCERE O AMPUTAZIONI MINORI Quali presidi devono essere consigliati? SCARPE ( su misura) CON SUOLA RIGIDA E ORTESI PLANTARE PER OTTIMIZZARE LO SCARICO DELLE PRESSIONI. Perché questi presidi devono essere adoperati? NELLE ZONE DI PREGRESSE ULCERE I TESSUTI SONO MOLTO PIU' VULNERABILI PER LA RIDATTA ELESTICITA DEL TESSUTO CICATRIZIALE.
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ULCERA NEUROPATICA, LA TERAPIA |
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La terapia di un'ulcera neuropatica, che per la sua localizzazione si può anche definire come ulcera plantare, prevede non soltanto il trattamento della lesione, ma anche e soprattutto che sia eliminata la causa che l'ha prodotta. In altre parole che venga eliminata l'iperpressione. La cura dell'ulcera neuropatica plantare si fonda su tre momenti:
Il debridement dell'ulcera consiste nell'eliminare i tessuti non vitali fino a giungere su tessuti ben sanguinanti. La rimozione del tessuto non vitale determina sovente un aumento fisico della lesione che in molti casi è mal sopportato dal paziente. Comunque resta un atto fondamentale. Perché se non si eliminano le zone ipercherastosiche la lesione non raggiungerà mai la guarigione. Al debridement seguirà la medicazione, preferendo l'utilizzo di MEDICAZIONI ATTIVE. LA TERAPIA ANTISETTICA E/O ANTIBIOTICA Nel caso di infezioni conclamate si sospenderà l'utilizzo di medicazioni attive, preferendo prodotti come la Codexomero Iodico. Si effettuerà un esame culturale della lesione con ANTIBIOGRAMMA + MIC ( concentrazione minima inibente) per stabilire una terapia antibiotica parenterale specifica. LO SCARICO DELLA LESIONE Sicuramente questo obiettivo può essere facilmente raggiunto posizionando il paziente a letto. Tale terapia non è assolutamente percorribile, in quando limiterebbe completamente il paziente nello svolgimento delle sue attività per periodo abbastanza lungo. Il GOLD STANDARD della terapia è il confezionamento di un gambaletto che consenta di scaricare completamente la zona di iperpressione ed al tempo stesso permette al paziente di svolgere le sue normali attività. Tale terapia ha avuto solo in questi ultimi anni un nuovo impulso con l'utilizzo di nuovi materiali ( vetroresina) in sostituzione delle tradizionali bende gessate, riducendo in maniera drastica le lesione iatrogene che gli stivaletti in gesso provocavano. |
ULCERA ISCHEMICA: LA RIVASCOLARIZZAZIONE |
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In quali situazioni cliniche e con quali obiettivi è indispensabile provvedere ad un intervento di rivascolarizzazione dell'arto colpito. Quali tecniche andrebbero operate per consentire un buon risultato a lungo termine. Gli obiettivi da perseguire attraverso un intervento di rivascolarizzazione possono essere riassunti nei seguenti punti:
Sicuramente tre sono la condizione cliniche su cui costruire questa decisione:
Le procedure chirurgiche da adottare dovrebbero avere l'obiettivo di rivascolarizzare almeno un'arteria di gamba se vuole la certezza di migliorare il trofismo del piede. Un By-pass di coscia, solo in determinate situazioni emodinamiche, produce miglioramenti del trofismo del piede. Comunque devono essere tenuti in debito conto tutti degli obiettivi presi precedentemente in considerazione. Per lungo tempo si è ritenuto che il by-pass chirurgico distale, a livello del piede, fosse inutile perchè destinato a chiudersi precocemente. Negli ultimi anni i risultati sono decisamente migliorati.
Attualmente in alcuni centri Italiani di riferimento si preferisce valutare in via preliminare, la possibilità di adottare una PTA ( Percutaneous Transluminal Angioplasty) delle arterie distali che viene praticata nello stesso momento in cui si effettua l'arteriografia. Questa procedura, non richiede anestesia generale e le complicazioni sono meno frequenti e importanti rispetto a procedure chirurgiche che necessitano di anestesia. Inoltre può essere facilmente ripetuta nel tempo. Comunque, per essere realizzate, devono essere rispettate le seguenti condizioni:
In presenza di una lesione ulcerativa del piede non si dovrebbe mai sottovalutare la presenza di una arteriopatia. |
MEDICAZIONE |
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Approccio locale per il trattamento delle Lesioni nel piede diabetico (considerazioni generali): |