INTRODUZIONE |
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Approccio terapeutico alle lesioni cutanee croniche deve seguire due direttive principali:
Per terapia locale si intendono tutti quei provvedimenti atti ad:
Alla presenza di una lesione necrotica il nostro scopo sarà quello di eliminare la necrosi che è d'ostacolo al processo di migrazione cellulare e favorisce una possibile proliferazione batterica. In un'ulcera il cui fondo si presenta fibrinoso, con abbondante essudato, l'obiettivo sarà quello di rimuoverlo ed adsorbire gli essudati in eccesso. La presenza di questi materiali contribuisce a bloccare il processo di riparazione tessutale nella fase dell'infiammazione impedendo la formazione del tessuto di granulazione, tappa fondamentale per la riparazione della lesione, e cercando di ristabilire un corretto equilibrio cellulare e biochimico all'interno della lesione. In una lesione con fondo già granuleggiante si dovrà facilitare la riepitelizzazione mantenendo un ambiente umido ma non bagnato.
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ANTISETTICI |
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Uso e Limiti: Il primo atto terapeutico locale sarà quello di pulire la lesione. Spesso si confonde il concetto di lavaggio con quello di disinfezione e detersione della ferita. La pulizia di un'ulcera, che non presenti contaminazione batterica elevata, va fatta con soluzione fisiologica o ringer lattato. Sono gli unici prodotti che non hanno potere istiolesivo! L'uso degli antisettici,antimicrobici e antibiotici topici va riservato a quei casi in cui è ipotizzabile una sovrapposta infezione, come può accadere più frequentemente nell'ulcera diabetica. Quando si renda necessario l'uso di un antisettico,quale conviene utilizzare?
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Nello schema seguente è riportata la relazione tra attività dell'antisettico e microrganismi.
Tab. Attività degli antisettici. ( + : attivo ) ( * : batteriostatico ) ( - : inattivo ) L'attività dell'antisettico viene influenzata da una serie di fattori:
Gli antisettici, però, sono del tutto inefficaci nel trattare infezioni da stafilococco aureo-metacillino resistente ( MRSA). Nel caso si dovesse avere il sospetto che la lesioni sia contaminata da questo batterio o batteri molto virulenti con lo Peudomonas o la Stafiloccocco Aureo è consigliabile adoperare gli antimicrobici che hanno dimostrato di essere efficaci contro questi tipi di batteri. |
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ANTIMICROBICI |
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LA DETERSIONE |
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La detersione rappresenta un atto fondamentale nel processo di riparazione tessutale ed ha lo scopo di rimuovere gli ostacoli alla guarigione. Distinguiamo una detersione: |
LA DETERSIONE ENZIMATICA |
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Deve essere applicata 2/3 volte al giorno e necessita solo di copertura secondaria di fissaggio in garza sterile. Se dopo 10 giorni non si ottenuto il risultato desiderato è consigliabile passare ad altro tipo di detersione. Dato che i prodotti adoperati sono di larga consumo ( Iruxoll, Noruxol , ecc.) attenzione ad non utilizzarli su ulcere deterse perchè distruggono il tessuto di granulazione. Infatti vengono adoperati nulle ulcere con eccesso di tessuto di granulazione. Non devono essere utilizzati in presenza di lesione con batteremia critica o infetta. Infine, proteggere sempre il margine perilesionale con pasta all'ossido di zinco o paraffina per evitare che questo sia danneggiato all'azione proteolitica. |
LA DETERSIONE AUTOLITICA |
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La detersione autolica si fonda sull'uso degli idrogeli, prodotti che agiscono idratando il materiale necrotico e/o fibrinoso adeso al fondo della lesione, favorendone il distacco. Indolore, selettiva per il tessuto necrotico non provoca sanguinamento.Il processo di detersione è lento. Non deve essere adoperato su lesioni molto essudanti perché si corre il rischio di macerare il margine e la cute perilesionale. Questo determina una condizione favorevole allo sviluppo di processi infettivi. Infatti è consigliabile proteggere i margini perilesionali con Pasta all'Ossido di Zinco ad alta concentrazione per evitare che questi siano macerati. Tecnicamente l'utilizzo di IDROGEL necessita obbligatoriamente di una copertura secondaria con medicazione a base di IDROCOLLOIDI o con SCHIUME DI POLIURETANO |
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Un particolare prodotto che ha mostrato una notevole efficace nel detersione autolitica e che differisce dagli idrogel è il TENDERVET 24 che si presenta a forma di tampone che non necessita di copertura secondaria con idrocolliodi, ma di semplice garze per il suo fissaggio.Il tampone deve essere rimosso ogni 24 ore. Si ottiene la completa detersione della lesione dopo pochi giorni di trattamento dimostrando tutta la sua efficacia. Inoltre, a differenza degli idrogel, può essere adoperato in condizione di batteriemia critica della lesione. |
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LA DETERSIONE MECCANICA |
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La metodologia più adoperata di detersione meccanica è WET TO DRY , che non è altro l'apposizione di una garza umida all'interno di una lesione (quasi sempre una lesione da decubito). Si consiglia di adoperare LA DETERSIONE CHIRURGICA NELLE LESIONI DEL PIEDE NEL DIABETICO, perché è più rapida. E' indicate nelle lesioni infette e limita, nel caso in cui la lesione presenti una contaminazione batterica critica, il rischio di infezioni. Nelle ULCERE VENOSE si consiglia di adoperare la DETERSIONE AUTOLITICA . E' opportuno che venga, anche in questa fase, effettuata la terapia elasto compressiva. Utilizzeremo bende a corta estensibilità, nel paziente che cammina. Mentre, nel paziente che non deambula, a lunga estensibilità, avendo attenzione di rimuoverla durante il riposo notturno. ADOPERARE BENDAGGIO NON ADESIVO NEI CASI CHE NECESSITANO DI MEDICAZIONI QUOTIDIANE O COMUNQUE RAVVICINATE NEL TEMPO. |
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LA DETERSIONE CHIRURGICA |
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E' dolorosa, eccezion fatta per le ulcere neuropatiche, e può determinare sanguinamento. Un eventuale anestesia deve essere di tipo loco - regionale e non di tipo locale con tecnica d'infiltrazione. La cute perilesionale dopo infiltrazione con anestetico locale potrebbe andare incontro necrosi. Nell'impossibilità di eseguire una anestesia loco-regionale, si consiglia di applicare sulla lesione un'anestetico topico (ad es.:EMLA) in crema per circa 1 ora prima dell'intervento .
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LA MEDICAZIONE |
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In questa fase vengono messe in atto tutte le possibilità per accelerare il processo di riparazione tissutale, ed è in questa fase che riveste un ruolo preminente la medicazione. Il concetto di medicazione ha subito negli ultimi anni una complessa metamorfosi. Da una medicazione che non interferiva con i processi di riparazione tessutale, si è passati a medicazioni che cercano di determinare un ambiente ( umido) più favorevole al processo di riparazione tessutale. Per giungere a tecniche di medicazione che cercano di ripristinare un corretto equilibrio biochimico e cellulare della lesione ( es. gel pistrinico). Il raggiungimento, attraverso idonee medicazioni, di questi obiettivi è la condizione essenziale perché si arrivi alla sua guarigione dell'ulcera. Oggi si distinguono due categorie di medicazione: TRADIZIONALE e ATTIVA. |
MEDICAZIONI TRADIZIONALI |
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Le distinguiamo in:
Le garze semplici sono utilizzate sostanzialmente per l'occultamento della lesione ed isolamento dall'ambiente esterno. Le antisettiche contengono sostanze in grado di abbattere la carica batterica eventualmente presente sulla lesione. Le grasse sono medicazioni contenenti sostanze che ne riducono l'aderenza. Questo tipo di medicazione non rivolge la sua attenzione ai processi di riparazione e non interagisce con essi. Si pone come soli obbiettivi il mantenimento dell'emostasi e la copertura antisettica della lesione. Pertanto contribuiscono al mantenimento di un ambiente secco e determinano frequentemente la formazione di croste sulla lesione con un notevole ritardo dei tempi di guarigione. La medicazione tradizionale presenta degli svantaggi:
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MEDICAZIONI AVANZATE |
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Questo tipo di medicazione rivolge la sua attenzione ai processi riparativi, facilitandoli e non interferendo con essi. Questi obiettivi si raggiungono attraverso il controllo dell'essudato che contribuisce al mantenimento di un micro-ambiente umido sulla lesione. La specificità di questa medicazione risiede negli stessi prodotti che sono utilizzati. La medicazione è posta a diretto contatto con la lesione (medicazione primaria) è può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con la stessa ( medicazione secondaria). Le categorie di prodotti in questo momento presenti sul mercato delle medicazioni avanzate sono:
L'adesione della medicazione avviene solamente sulla cute sana evitando problemi d'aderenza e di distruzione del tessuto neo formato durante le sostituzioni della medicazione. Sono permeabili ai gas ed impermeabili a virus e batteri, riducendo il numero delle infezioni e determinando una stabilità termica che sicuramente contribuisce a ridurre i tempi di guarigione contribuendo al mantenimento di un micro-ambiente umido. Il loro limite è che non possono essere utilizzate nelle lesioni cutanee infette per il rischio di aggravarne lo stato. Nel cercare di superare questo limite recentemente sono state messe in commercio medicazioni avanzate (Idrocolloidi e Schiume di Poliuretano, Idrofibre) contenenti Argento Micronizzato. Come il Contreet M (schiuma di poliuretano + argento micronizzato) adoperato per ridurre la recidiva settica nel trattamento delle ulcere degli arti inferiori sotto elstocompressione. |
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In questo modo si è cercato di dotare queste medicazioni anche di un potere antibatterico che le rende molto utili nelle lesione ad alto rischio di recidiva settica. Anche per questa tipologia di medicazione se ne sconsiglia l'uso su lesioni infette. Nello schema seguente riportiamo le principali caratteristiche ed indicazioni delle medicazioni avanzate: TIPOLOGIA ED INDICAZIONI DELLE MEDICAZIONI AVANZATE SCHIUME DI POLIURETANO
IDROGEL
ALGINATI
IDROCOLLOIDI
Si consiglia, comunque, di utilizzare le SCHIUME DI POLIURETANO nel trattamento delle ULCERE VENOSE, perchè conservano una buona capacità di assorbimento anche sotto bendaggio elasto- compressivo. |
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Mentre nelle lesione del PIEDE NEL DIABETICO non infette, si consiglia di adoperare gli ALGINATI per la loro capacità di assorbimento e per il effetto autolitico determinato dall'Ac Mammuroico in esse contenuto. |
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MEDICAZIONI ATTIVE |
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Nell'ambito delle medicazioni attive sono state inclusi tutte quei prodotti che cercano di interferire positivamente, agendo su specifiche tappe, del processo di riparazione tessutale. Si possono individuare precise categorie di prodotto: |
Ac.Ialuronico (CONNETIVINA PLUS)  
Regolatori della Metalloprotesi (PROMOGRAN)   Collageno tipo I (CONDRESS)   Tutti questi prodotti devono essere rigorosamente adoperati sul lesioni deterse. Applicarsi su lesioni con necrosi, fibrina o altro, significa sprecare il prodotto (spesso di costo elevato) e non ottenere il risultato voluto. Un prodotto che spesso è stato adoperato in malo modo, è il CONDRESS. Prodotto efficace nel condizionare in maniera positiva il processo di riparazione tessutale, utilizzato in passato sulle ulcere cutanee, indipendentemente dalla fase in cui essa si trovava, decretandone la sua inefficacia. NESSUNO DI QUESTI PRODOTTI POSSIEDE CAPACITA' DI DETERSIONE. VANNO APPLICATI SU LESIONI DETERSE E NON INFETTE PER SBLOCCARE O ACCELERARE IL PROCESSO DI RIPARAZIONE TESSUTALE. Inoltre, la presenza di un abbondante essudato, in una lesione non infetta, determina il rapido assorbimento del prodotto adoperato ( CONDRESS o PROMOGRAN ). L'essudato permane a contatto della lesione, perché le garze poste a copertura della lesione non sono in grado di gestirlo. Questo tipo di problema si presenta frequentemente, è può essere risolto applicando ad es.sul CONDRESS una medicazione avanzata di Schiuma di Poliuretano ( tipo: BIATAIN ); in questo modo si ottiene il controllo dell'essudato in eccesso. |
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Nel caso la lesioni presenti una tendenza alla recidiva settica possiamo controllare questo rischio applicando sul CONDRESS della Schiuma di Poliuretano contenente argento micronizzato, ad esempio il CONTREET M . |
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Al contrario la presenza di scarso essudato determina il parziale assorbimento dei questi tipi di prodotti. La parte non assorbita non deve essere rimossa perché si corre il rischio di asportare anche parte del tessuto di granulazione. Il nuovo prodotto deve essere sovrapposto a quello precedente. |
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Non esiste una medicazione che va bene per tutte le lesioni. Si dovrà sempre valutare il fondo della lesione, la quantità d'essudato, la cute perilesionale ed altre situazioni locali concomitanti, perché queste ci guideranno nella scelta del prodotto. |
L'antisettco ideale dovrebbe avere i seguenti requisiti: 
La detersione enzimatica si avvale degli enzimi proteolitici, proteasi e collagenasi: Non provoca dolore al paziente, non genera sanguinamento ed non è selettiva. Richiede, d'altronde, tempi lunghi ed è inefficace alla presenza di tessuto necrotico o fibrinoso molto spesso. 
La detersione chirurgica è la tecnica più rapida per ottenere la detersione della lesione.